A súmula diz que "não prevalece a negativa de cobertura
às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de
saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional".
No caso, a mulher teve indicada por diversos médicos e
especialistas a realização de cirurgia bariátrica a fim de combater quadro de obesidade grau III. Ao encaminhar o pedido de autorização para seu plano de
saúde, no entanto, a cobertura do procedimento foi negada sob a alegação de
preexistência. Segundo a empresa, a paciente já apresentaria quadro de
obesidade quando contratou o plano e, portanto, estaria sujeita à carência de
até 24 meses.
Foi demonstrado que o quadro de obesidade mórbida não
existia no momento da contratação e que, portanto, não haveria o que falar em
preexistência. Além disso, segundo o advogado da paciente "o plano de
saúde não se preocupou em submeter a paciente a exame médico prévio, de modo
que assumiu o risco do negócio, não podendo negar cobertura neste
momento".
Ao analisar o caso o juiz entendeu que somente o embasamento
da Súmula 105 seria suficiente para ser considerada abusiva a negativa.
Conforme a citada Súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo, cita o juiz: "como não foi exigido esse exame para admissão da autora no plano de
saúde, logo também por este motivo pode ser considerada abusiva a negativa da
requerida”.
Além disso, no entendimento do magistrado ficou comprovado nos
autos que ao contrário do alegado pelo plano de saúde, a obesidade mórbida da
paciente surgiu apenas após a contratação do plano. O juiz deferiu liminar que
garantiu a imediata realização da cirurgia, reconhecendo que “existia direito à
autora de se submeter ao procedimento cirúrgico realizado, bem como determinar
que a requerida proporcione todo tratamento pós-cirúrgico para convalescimento
da enfermidade que ela ainda necessitar”.
Processo 0186152-36.2012.8.26.0100
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