Insatisfeitos com o reembolso das despesas
médicas feito pelos planos de saúde, os
consumidores cada vez mais entram com ações contra as operadoras. Entre 2013 e
2018, o número de processos no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) cresceu
26,5%, de 350 para 443, segundo levantamento técnico.
A maior queixa dos
beneficiários diz respeito à falta de transparência no cálculo do valor do
reembolso e da tabela de referência usada pelas operadoras. Os consumidores
reclamam que os valores de restituição não são atualizados pelas operadoras com
os mesmos parâmetros dos reajustes anuais dos planos.
Uma administradora de 60 anos,
entrou na Justiça ao ser ressarcida em apenas 20% das despesas médicas do
tratamento de uma doença cardíaca. Durante internações de urgência e emergência
em hospital, ela recebeu uma conta de R$ 102 mil, referente a despesas com a
equipe médica não conveniada, mas recebeu de volta apenas R$ 21 mil. A Justiça
entendeu que o reembolso deveria ser integral.
— A gente não sabe como são feitos
aqueles cálculos de reembolso. Eles pagam o que querem. A gente pede
esclarecimentos, mas não recebe explicações, e se sente desamparado e explorado
— queixa-se a senhora.
Segundo as normas da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o reembolso é obrigatório nos casos de
urgência e emergência quando não houver médico ou hospital da rede credenciada
disponíveis, seja para planos com coberturas nacional, regional ou local.
Quando o consumidor contrata um plano de saúde com a opção “livre
escolha", tem direito ao reembolso de acordo com as cláusulas contratuais.
De acordo com uma pesquisadora em
saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), no caso dos planos de livre
escolha, se não houver cláusulas claras em contrato, o entendimento é que o
ressarcimento das despesas deve ser integral. Ela ainda vê outros dois casos em
que cabe reembolso para planos com rede credenciada, além de urgência e
emergência:
— A primeira é quando o procedimento
faz parte da sua cobertura e não está disponível na rede credenciada da sua
região geográfica. Entendemos também que o reembolso é devido em situações de
vulnerabilidade, quando, por exemplo, o consumidor faz uma cirurgia e não há
equipe credenciada.
Decisão do STJ
Na avaliação de especialistas falta
de transparência nos cálculos das operadoras acaba aumentando a judicialização
do tema:
— O cálculo é uma caixa-preta, e
isso leva o beneficiário à Justiça. Muitas decisões judiciais determinam o
reembolso de forma integral justamente porque a operadora não demonstra como
chegou ao valor de restituição.
O Superior Tribunal de Justiça
(STJ) decidiu, em julho, que o plano de saúde deve reembolsar despesas em
hospital não credenciado, mesmo não sendo caso de urgência ou emergência. O argumento
usado foi que, se a operadora precisa ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS)
por tratamento em hospital público, não há porque não reembolsar o cliente que
recorreu a uma rede não conveniada.
De acordo com a ANS, o reembolso
para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência, será correspondente
ao valor previsto no contrato e deverá ser pago em, no máximo, 30 dias após a
entrega da documentação que comprova a despesa. Caso não haja previsão
contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral desembolsado
pelo beneficiário.
Procurada, a Federação
Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 15 grupos de
operadoras de planos privados, não se pronunciou. A Associação Brasileira de
Planos de Saúde (Abramge) informou que entre seus associados não há previsão de
reembolso.
Fonte: Jornal O Globo
Nenhum comentário:
Postar um comentário